Rozpoczynamy cykl artykulow "Neurolog o SM" autorstwa Dr Adama Czaplińskiego ze Szwajcarii nt. stwardnienia rozsianego. Prosze o wyslanie uwag i komentarzy do: H.Gajewski@hot.a2000.nl. Natomiast pytania w temacie prosze kierowac bezposrednio do autora.

1.
STWARDNIENIE ROZSIANE
- NATURALNY PRZEBIEG CHOROBY

Dr med. Adam Czapliński
 
Stwardnienie rozsiane (sclerosis multiplex, multiple sclerosis, encephalomyelitis disseminata) to choroba uchodzaca nie tylko wsrod pacjentow, ale i wsrod neurologow zajmujacych sie tym tematem za schorzenie o wielu, czesto nieprzewidywalnych aspektach.

Spektrum mozliwych manifestacji klinicznych jest ogromnie szerokie Đna jednym biegunie znajdziemy tu pacjentow majacych za soba jednorazowy,czesto prawie niezauwazalny deficyt neurologiczny (np. pogorszenie ostrosc iwzroku, podwojne widzenie, zaburzenie rownowagi czy tzw. parestezje tzn. zaburzenia czucia powierzchownego itd), na drugim biegunie mozna by umiescic pacjentow, u ktorych choroba przebiega z czesto nawracajacymi, ciezkimi "rzutami" lub ciaglym, powolnym pogorszeniem stanu zdrowia.

Jakie czynniki decyduja o przebiegu choroby,ktorzy pacjenci rozwina jej pelen obraz klinczny, a u ktorych rokowanie jest lepsze, jak rozwinie sie choroba jesli nie zastosuje sie odpowiedniego leczenia?

Na wiele z tych pytan ciagle jeszcze nie ma ostatecznej odpowiedzi. Mysle jednak, ze na podstawie analizy okreslonych klinicznych czynnikow zwanych deskryptorami choroby, mozna podjac probe odpowiedzi na niektore z tych kwestii.

DIAGNOZA
Rozpoznanie stwardnienia rozsianego, postawienie ostatecznej diagnozy bylo i pozostanie domena doswiadczonego neurologa,ktory powinien opierac sie na scisle zdefiniowanych i miedzynarodowo ujednoliconych kryteriach diagnostycznych.

W roku 1965 po raz pierwszy udalo sie amerykanskiemu komitetowi opracowac spojne kliniczne kryteria (tzw. kryteria Schumachera) niezbedne do rozpoznania choroby. Zakladaly one tzw. multiplikacje czasowa-tzn. co najmniej dwukrotna manifestacje choroby w odstepie 6 miesiecy albo stopniowe -nieprzerywane okresami poprawy -pogorszenie stanu chorego w trakcie owych 6 miesiecy.
Drugie kryterium to kliniczna manifestacja choroby obejmujaca co najmniej dwie niezalezne od siebie "czesci" centralnego ukladu nerwowego.

Co wynika z tych kryteriow?
Nie mozna rozpoznac choroby juz na podstawie pierwszych objawow!(kryterium czasu)- mozna tu jedynie zaliczyc pacjenta do tzw.grupy ryzyka (jak np. w przypadku przebytego po raz pierwszy pozagalkowego zapalenia nerwu wzrokowego).
Z drugiej strony powtarzanie sie tych samych objawow (np.wylacznie pozagalkowe zapalenia) bez klinicznego lub radiologicznego potwierdzenia zajecia innych czesci OUN-rowniez nie pozwala "per definitionem" na ostateczne rozpoznanie choroby.

Na poczatku lat 80-tych, w okresie lawinowego rozwoju technik radiologicznych i neurofizjologicznych (MRT, potencjaly wywolane) dopasowano niejako kryteria Schumachera do obecnych mozliwosci diagnostycznych nazywajac je kryteriami Posera, ktore to kryteria sa dzisiaj jedynym ogolnie przyjetym instrumentem laczacym wyniki badania klinicznego i paraklinicznej diagnostyki w spojna calosc.

Poser (Annals of Neurology 1983) postopniowal w zaleznosci od tego, ktore z wymienionych przez niego kryteriow zostaly wypelnione prawdopodobienstwo diagnostyczne w stwardnieniu na :klinicznie potwierdzone SM, diagnoze"wsparta" badaniami laboratoryjnymi,SM-klinicznie prawdopodobne i wreszcie SM prawdopodobne -"wsparte" laboratoryjnie.Zainteresowanych szczegolami odsylam do wymienionej powyzej pracy.

Czy w swietle tych jedolitych kryteriow udalo sie tez ujednolicic postepowanie lekarza majacego jako pierwszy kontakt z chorym na SM?
Niestety nie i mimo podejmowanych prob to wynik badania klinicznego, miejscowa "tradycja" czy w koncu stojace do dyspozycji srodki finansowe okreslaja w duzej mierze postepowanie lekarzy.

W naszej Klinice udalo sie wypracowac pewne standarty z pewnoscia nie obce wiekszosci polskich kolegow.Otoz po dokladnym badaniu klinicznym zunifikowanym zawsze w postaci tzw skali EDSS (szczegoly w kolejnym rozdziale), nastepuje badanie radiologiczne (rezonans magnteczny neurocranium i w zaleznosci od rezultatow badania klinicznego takze rdzenia kregowego), punkcja ledzwiowa,badania laboratoryjne ze szczegolnym uwzglednieniem badan serologicznych w kierunku innych chorob zapalnych OUN i wreszcie badania neurofizjologiczne (na ogol VEP, SSEP i MEP).

PRZEBIEG I FORMY CHOROBY
W roku 1996 przyjeto obowiazujacy do dzisiaj podzial kliniczny choroby wg. Lublina (Neurology 1996) na nastepujace typy:
  • RR -relapsing-remitting-tzn. przebieg z rzutami i remisja
  • SP -secondary-progressive-tzn z wtorna (np.po okresie RR) progresja choroby.
  • PP -primary-progressive -tj.przebieg od poczatku charakteryzujacy sie stala progresja, bez dajacych sie wyodrebnic "rzutow" choroby.
  • PR -progressive-relapsing-postepujacy przebieg z rzutami -przy czym ta ostania grupa pacjentow zaliczana jest na ogol do grupy SP

Wyniki badan statystycznych Weinshenkera (Brain 1989 i 1991) pokazuja, ze na poczatku choroby ok. 77-94% pacjentow (w zaleznosci od cytowanych zrodel) moze byc zaliczonych do grupy RR a tylko 5-20% pacjentow wykazuje klinicznie i prognostycznie mniej korzystny przebieg PP.Po 10-15 latach choroby duza czesc pacjentow (30-50%) zaliczanych poczatkowo do grupy RR musi zostac z powodu na trwale pozostajacych ubytkow neurologicznych przekwalifikowana niejako do grupy SP.

OBRAZ KLINICZNY
Jak juz wspomnialem stwardnienie rozsiane moze dawac objawy z wszystkich czesci osrodkowego ukladu nerwowego, przy czym kazda z kolejnych manifestacji klinicznych (rzutow) moze byc zupelnie inna od poprzedniej.Statystycznie mozna by za Kapposem (1992) przedstawic to tak:

objawI-sza manifestacja

%
II-ga manifestacja

%
porazenia/niedowlady 44 81
obj Babinskiego/spastyka 28 79
zaburzenia czucia 42 83
zab. ostrosci wzroku 33 60
zab. koordynycji /rownowagi 24 75
zab. ruchow galek ocznych 14 34
por.n.twarzowego /trojdzielnego 10 29
zab. f-cji pecherza, jelita, zab. sexualne 9 57
zab. intelektualne / neuropsychologiczne 4 36
 
Oczywiscie przedstawione tu dane nalezy traktowac jako probe statystycznego oddania czestosci wystepowania poszczegolnych objawow, a nie jako element prognostyczny okreslajacy prawdopodobienstwo dalszego rozwoju choroby.

Przy takiej mnogosci objawow rodzi sie pytanie w jaki sposob opisywac stan chorego, powstaje tez pytanie co determinuje najbardziej jego rzeczywisty stan zdrowia, czy np. zaburzona funkcja pecherza moczowego u aktywnego zawodowo mlodego czlowieka ma mniejsze znaczenie niz przykucie do wozka inwalidzkiego sprawnego intelektualnie 70-latka? Ktory z nich jest "bardziej chory" i tym samym bardziej potrzebujacy leczenia, opieki i srodkow?

Po drugie w jaki sposob maja miedzy soba komunikowac lekarze leczacy pacjentow, naukowcy prowadzacy badania kliniczne nowych lekow itd.

Wreszcie po trzecie jak dokumentowac przebieg choroby u tego samego pacjenta badanego np. w przebiegu choroby przez roznych neurologow z roznym zawodowym doswiadczeniem. Wydaje sie oczywiste, ze wszyscy oni potrzebuja jakiegos ujedoliconego systemu/skali pozwalajacego w miare obiektywnie przedstawic stan chorego. Idealnego instrumentu w tym celu nie udalo sie ciagle jeszcze znalezc, glownie ze wzgledu na czesto nieprzewidywalny i wieloplaszczyznowy charakter schorzenia.
Wydaje sie oczywiste, ze wszyscy oni potrzebuja jakiegos ujedoliconego systemu/skali pozwalajacego w miare obiektywnie przedstawic stan chorego. Idealnego instrumentu w tym celu nie udalo sie ciagle jeszcze zanalzc,glownie ze wzgledu na nieobliczalny i wieloplaszczyznowy charakter schorzenia.

Najbardziej rozpowszechniona i najszerzej akceptowana skala kliniczna jest tzw. EDSS (Expanded Disability Status Scale) opracowana przez Kurtzkego(Neurology 1983). W skali tej dokonuje sie oceny osmiu tzw. systemow funkcjonalnych odpowiadajacych glownym funkcjom osrodkowego ukladu nerwowego. Sa to:
  • motoryka,
  • funkcje mozdzkowe,
  • funkcje pnia mozgu,
  • czucie powierzchowne i glebokie,
  • funkcje pecherza i jelita grubego,
  • wzrok,
  • funkcje mentalne
  • inne zaburzenia.

Zestawienie i podsumowanie ilosci punktow przyznanych przez badajacego w kazdym z osmiu ukladow pozwala na zakwalifikowanie pacjenta wg.skali od 0 do 4.0 punktow. Powyzej 4.0 punktow brane sa pod uwage glownie jego zdolnosci lokomocyjne, a zwlaszcza odcinek, ktory pacjent jest w stanie pokonac sam lub z pomoca.
Fakt nadmiernej akcentacji tych zdolnosci ruchowych nalezy wg.krytykow skali EDSS do jej glownych slabosci.Druga slaboscia -ograniczajaca statystyczna wage tej metody opisywania stanu klinicznego -jest jej nielinearnosc (dwa "szczyty" -jeden ponizej 4 punktow i jeden wiekszy powyzej 6 punktow) -wynikajace z powyzej wymienionych zalozen.

Mimo tych zastrzezen EDSS jest ciagle jeszcze jedynym jednolitym mechanizmem klasyfikacji stanu chorego i dlatego wlasnie kazde badanie neurologiczne chorego na SM powinno umozliwic zapis jego wyniku w formie punktow EDSS.

Patrz: SKALA KURTZKE'GO

ROZWOJ CHOROBY
Wiele badan naukowych stawialo sobie za cel przedstawienie naturalnego przebiegu choroby (Rodriquez 94, Weinshenker 91, Flachenecker 96). Pozwole sobie zacytowac tylko kilka z nich:

Na przykladzie grupy 162 pacjentow z amerykanskiego stanu Minnesota ze srednim czasem trwania choroby ok 15 lat od pierwszych objawow wskazano -niezaleznie od formy schorzenia- sredni EDSS 3,5.45 % wszystkich pacjentow mialo EDSS < 4,5 tzn zgodnie ze skala Kurtzkego byli w stanie poruszac sie bez pomocy i ograniczen. Ok 30% pacjentow z badanej grupy mialo na stale lub przejsciowo cewnik moczowy, 50 % pracowalo w pelni zawodowo, az 72% okreslilo sie jako w pelni samodzielni, 14% bylo przykutych do wozka, a 6% utracilo wzrok .

W kanadyjskiej grupie liczacej 1099 pacjentow po 15 latach choroby az 80% pacjentow mialo EDSS ponizej 3.5 tzn. zachowywalo pelna sprawnosc lokomocyjna,10% to pacjenci z przebiegiem niepomyslnym tzn EDSS > 8.

Inne badania min. ze Szwecji (308 pacjentow) pokazuja podobne wyniki 17% pacjentow wymagalo wozka inwalidzkiego po 11-15 latach choroby, a 45% mialo zaburzenia funkcji pecherza moczowego.

Grupa bazylejska, opisana przeze mnie jest raczej malo reprezentatywna dla przebiegu naturalnego. Po srednio 15 latach choroby miala ona co prawda sredni EDSS odpowiadajacy innym badanio (3,5), ale w 2-letnim przebiegu systematycznej obserwacji az u 70 % pacjentow nie stwierdzilismy pogorszenia, badz wrecz polepszenie stanu klinicznego mimo niezastosowania (poza sterydami w rzucie) innego leczenia.Mozliwym wytlumaczeniem tego efektu moze byc ăagresywnaŇ taktyka postepowania terapeutycznego np. w przypadku podejrzenia kolejnego rzutu choroby (tzn. w praktyce wczesne wskazanie do sterydoterapii) obowiazujaca w naszej Klinice.

Jak widac cytowane sa glownie wyniki wysoko rozwinietych panstw Ameryki Polnocnej i Europy. Nie dysponuje niestety porownawczymi danymi z polskiej populacji chorych -zainteresowanych tematem, a zwlaszcza danymi epidemiologicznymi i demograficznymi odsylam do wydanej przez PZWL w roku 1993 ksiazki Prof. Cendrowskiego pod tytulem "Stwardnienie rozsiane".

POJECIE "LAGODNEGO" I "ZLOSLIWEGO" SM
To bardzo sporna kwestia i wiekszosc autorow unika obecnie podobnych sformulowan. Pojecie to po raz pierwszy pojawilo sie w roku 1961 w pracy McAlpina. Ogolnie przyjelo sie, ze do "lagodnych " zalicza sie przebiegi, w ktorych po co najmniej 10 latach choroby EDSS wynosi mniej niz 3,0 -w zaleznosci od cytowanego zrodla warunek ten spelnia -niezaleznie od typu choroby -od 35% (Miller 92) do 42% (Thompson 86) pacjentow.

Na zakonczenie chcialbym jeszcze raz podkreslic celowosc szerokiego wprowadzenia skali EDSS w codziennej praktyce lekarskiej -tylko tak bowiem mozna dac pacjentom szanse w miare obiektywnej oceny przebiegu choroby, umozliwic lekarzom z roznych osrodkow porozumiewanie sie tym samym -ogolnie akceptowanym jezykiem klinicznym i wreszcie zagwarantowac pacjentom udzial w szerzej zakrojonych miedzynarodowych projektach badawczych np. nad nowymi lekami.

Dr med. Adam Czapliński